院内感染対策指針
多摩丘陵病院院内感染対策指針
1 院内感染対策に対する考え方
多摩丘陵病院は南多摩地域における感染症重点医療機関として、病院の理念に基づき良質で安全な医療環境を提供することを使命とする。医療関連感染を未然に防止するとともに、感染症が発生した際には原因を速やかに特定して感染拡大を防止する。また院内感染の原因菌となる耐性菌を抑制するため抗菌薬の適正使用を推進する。院内感染対策を全職員が把握し適切な院内感染防止対策にり組むべく院内感染対策指針を定める。
2 院内感染対策の委員会・組織に関する基本的事項
院長は医療安全の確保について責任を持ち、感染管理部門を設置する。感染対策の実務責任者（院内感染管理者）を命じ、感染管理部門の中に感染制御チーム（ICT）、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を設置する。また院長は感染管理部門に感染対策の周知や監視・評価のため、各部署の代表などから構成される感染対策委員会を設置する。
院内感染対策を実施するため、以下を組織する。
（１）感染制御チーム（ICT：Infection Control Team）
感染対策委員長、感染管理認定看護師、薬剤師、臨床検 査技師、健康管理部事務で構成し、週に1度程度定期的なラウンドを行う。最新の知見をもとに感染対策の把握、コンサルテーション、教育、職員の健康管理、サーベイランス、対策実施の適正化および介入等を行う。必要事 項は感染対策委員会において報告・共有する。
（２）抗菌薬適正使用支援チーム（AST:Antimicrobial Stewardship Team）
ASTは、感染対策委員長、感染管理認 定看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務等で構成する。耐性菌の分離率を減少させるため、感染症治療の早期モ ニタリングと主治医へのフィードバック、抗菌薬マニュアルの周知、指定抗菌薬の届出制度および抗菌薬適正使 用の推進・評価、教育啓発などを行う。
（３）感染対策委員会
院長は月に1回感染対策委員会を開催し、感染対策委員長がこれを運営する。構成員と運営内容は委員会規程に定める。感染対策委員長は緊急時に臨時委員会を開催できる。委員会の出席者は、各部署において決定事項の周知・推進を行う。リンクナースは病棟師長と協力して病棟の感染管理を担当する。
院内感染対策を実施するため、以下を組織する。
（１）感染制御チーム（ICT：Infection Control Team）
感染対策委員長、感染管理認定看護師、薬剤師、臨床検 査技師、健康管理部事務で構成し、週に1度程度定期的なラウンドを行う。最新の知見をもとに感染対策の把握、コンサルテーション、教育、職員の健康管理、サーベイランス、対策実施の適正化および介入等を行う。必要事 項は感染対策委員会において報告・共有する。
（２）抗菌薬適正使用支援チーム（AST:Antimicrobial Stewardship Team）
ASTは、感染対策委員長、感染管理認 定看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務等で構成する。耐性菌の分離率を減少させるため、感染症治療の早期モ ニタリングと主治医へのフィードバック、抗菌薬マニュアルの周知、指定抗菌薬の届出制度および抗菌薬適正使 用の推進・評価、教育啓発などを行う。
（３）感染対策委員会
院長は月に1回感染対策委員会を開催し、感染対策委員長がこれを運営する。構成員と運営内容は委員会規程に定める。感染対策委員長は緊急時に臨時委員会を開催できる。委員会の出席者は、各部署において決定事項の周知・推進を行う。リンクナースは病棟師長と協力して病棟の感染管理を担当する。
3 院内感染対策のための従業者研修に関する基本方針
院内感染管理者あるいはICTは、全職員対象に院内感染対策に関する教育を年に2 回行う。新規入職者には基本的事項の研修を行う。院内感染が疑われた場合は部署や職種を限定して臨時で教育を行う。院内感染の状況及び対策に関する情報を定期的に各部署へ提供する。ICT、リンクナースは外部研修などの自己研鑽に努める。
4 院内感染発生時の対応に関する基本方針
院内感染が疑われる事例が発生した場合は、発生部署もしくは検査室から速やかにICTへ報告する。届け出義務のある感染症が特定された場合は保健所に報告する。発生部署は感染対策マニュアルに従い適切な対策を講じ、感染管理者あるいはICTは、感染症の発生状況や原因を確認し介入する。重大な感染事例発生の場合には、感染対策委員長は臨時の委員会を招集し、原因究明、改善策立案、全職員への周知徹底を図る。
5 感染症発生状況の報告に関する基本方針
週間特定菌検出レポートや感染症発生報告などについてASTを中心に監視し必要に応じ現場介入を行う。厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）、感染対策連携共通プラットホーム(J-SIPHE)に参加してこの結果を感染対策委員会で共有する。
6 指針の閲覧に関する基本方針
患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。
7 その他の感染対策推進のために必要な基本方針
・感染対策マニュアルは感染対策委員会で作成しこれを周知し、全職員は遵守する。
・全職員が、医療従事者として健康に関して自己管理につとめ、職業感染を予防する。
・職員はB型肝炎、インフルエンザ、ウイルス性疾患に関する病院が行うワクチン接種には可能な限り参加する。
・全職員が、医療従事者として健康に関して自己管理につとめ、職業感染を予防する。
・職員はB型肝炎、インフルエンザ、ウイルス性疾患に関する病院が行うワクチン接種には可能な限り参加する。